首頁 > 養老資料 > 老人摔倒指數評估表
老人摔倒指數評估表

                                                                                                     
 姓名:_____________  性別:______  年齡:______           ________________________

說明:入住后從以下八個方面對老人進行摔倒指數的評估打分,然后將八方面的分值相加,當和10時,入住老人將會考慮為高危摔倒性,應給予相應的預防摔倒措施。

 

1

2

3

4

5

6

7

8

 

項目

分數

老人情況

評估日期

 

 

 

 

 

 

 

 

A

意識狀態/精神狀態

0

意識清楚或者昏迷

 

 

 

 

 

 

 

 

2

定向障礙(時間、人物、地點)

 

 

 

 

 

 

 

 

4

間斷性神志模糊

 

 

 

 

 

 

 

 

B

摔倒史

(過去三個月內)

0

沒有摔倒

 

 

 

 

 

 

 

 

2

摔倒12

 

 

 

 

 

 

 

 

4

摔倒≥3

 

 

 

 

 

 

 

 

C

活動/排泄狀態

0

能走動的/大小便正常

 

 

 

 

 

 

 

 

2

輪椅活動/排泄時需要幫助

 

 

 

 

 

 

 

 

4

能走動的/大小便打失禁

 

 

 

 

 

 

 

 

D

視力

0

完好(用或不用眼鏡)

 

 

 

 

 

 

 

 

2

差(用或不用眼鏡)

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

E

 

步態/平衡狀態

評估時,讓老人不借助任何東西雙足站立,做向前走,向后退,穿過門和轉身的動作

0

步態/平衡性正常

 

 

 

 

 

 

 

 

1

站時不穩

 

 

 

 

 

 

 

 

1

走時不穩

 

 

 

 

 

 

 

 

1

肌肉協調能力下降

 

 

 

 

 

 

 

 

1

過門時步態改變

 

 

 

 

 

 

 

 

1

轉身時不穩或顫動

 

 

 

 

 

 

 

 

1

需要使用助行器

 

 

 

 

 

 

 

 

F

體位性低血壓

0

臥位至站位血壓無明顯下降

 

 

 

 

 

 

 

 

2

臥位至站位血壓下降20mmHg

 

 

 

 

 

 

 

 

4

臥位至站位血壓下降20mmHg

 

 

 

 

 

 

 

 

G

服用藥物

在服下列何種藥物:麻醉劑、抗組胺藥、降血壓藥、抗驚厥藥、鎮靜催眠類藥、導泄藥、降糖藥、麻醉藥、抗精神病藥

0

現在/過去7天內沒服上述任何一種

 

 

 

 

 

 

 

 

2

現在/過去7天內服12

 

 

 

 

 

 

 

 

4

現在/過去7天內服34

 

 

 

 

 

 

 

 

1

過去5天內有上述藥物劑量改變

 

 

 

 

 

 

 

 

G

疾病因素

現有下列疾?。旱脫?、眩暈、腦血管意外、帕金森病、肢體缺失、驚厥、關節炎、骨質疏松、骨折

0

沒有

 

 

 

 

 

 

 

 

2

現有1-2

 

 

 

 

 

 

 

 

4

現有3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

總評分:總評分10為高危險性

 

 

 

 

 

 

 

 

 

評估者

 

 

 

 

 

 

 

 

序號

日期

總評

   

評估者

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
鱼丸游戏有没有收金币的 北京pk10冠军走势图 抢庄牌九平台 高手实战稳赚技巧 快速时时的套路 时时彩全天在线计划网页 天津时时彩走势图 重庆福彩欢乐生肖玩法 重庆欢乐生肖官网 三公技巧出九点规律 二八杠技巧口诀纸牌 mg游戏中心 手机app制作公司 时时彩技巧论坛 新时时彩下载 球琛比分